Umsókn
|
Umsókn um dvöl á áfangaheimilinu Vernd
Farið verður með persónuupplýsingar sem trúnaðarmál |
|
| Nafn umsækjanda: | Dags umsóknar: |
|
Nafn umsækjanda |
Kennitala |
Fangelsi/kemur frá |
|
|
Heimilisfang |
Póstnúmer |
Sveitarfélag |
Sími GSM |
Hefur umsækjandi áður búið á heimili Verndar:
|
Já Nei |
Hvenær |
Hvaða menntun hefur þú:
|
Lokið skyldunámi Já Nei |
Annað nám |
Ökuréttindi Já Nei |
Atvinna:
|
Hvar fær umsækjandi vinnu |
Sími hjá atvinnurekanda |
Hvenær var umsækjandi síðast í vinnu |
Hjúskaparstaða:
|
Giftur Í sambúð Skilin(n) Börn |
Fjöldi barna |
Aldur barna |
Aðstoð / bætur:
|
Hefur umsækjandi örorkubætur Já Nei |
Hversu miklar % |
|
|
Hefur umsækjandi þegið félagslega aðstoð Já Nei |
Þarf þú slíka aðstoð Já Nei |
|
Meðferðir o.fl:
|
Hefur umsækjandi farið í áfengis / vímuefnameðferð Já Nei |
Hvar og hvenær |
|
|
Ertu virk(ur) í AA samtökunum Já Nei |
Hversu oft ferð þú á AA fundi í viku |
|
|
Notar þú lyf samkvæmt læknisráði Já Nei |
Hvaða lyf |
|
Dómar:
|
Hefur umsækjandi hlotið skilorðsbundinn dóm Já Nei |
Hversu oft |
Lengd refsingar |
|
Hefur umsækjandi hlotið óskilorðsbundinn dóm Já Nei |
Hversu oft |
Lengd refsingar |
|
Hefur umsækjandi hlotið reynslulausn Já Nei |
Hefur umsækjandi rofið slík skilyrði Já Nei |
|
|
Fyrir hvað er umsækjandi nú dæmdur |
||
Vernd / umsókn:
|
Sækir umsækjandi um almenna vist á Vernd Já Nei |
Sækir umsækjandi um að ljúka afplánun á Vernd Já Nei |
|
Getur umsækjandi greitt viðverugjöld vegna dvalar á Áfangaheimili Verndar fyrirfram Já Nei |
|
Nánasti aðstandandi:
|
Nafn |
Heimasími |
Vinnusími |
Farsími |
Annað sem umsækjandi vill taka fram:
Umsækjandi hefur kynnt sér heimilisreglur Verndar, dags. 17. mars 2017 og reglur Fangelsismálastofnunar um afplánun á Vernd, dags. 13. jan. 2017, sem er forsenda umsóknar. Þremur vikum fyrir brottför af Vernd verða heimilismenn að vera búnir að greiða að fullu viðverugjöld á Vernd. Verði ekki farið eftir þessu eru forsendur viðveru brostnar. Umsækjanda ber sjálfum að fylgjast með afgreiðslu umsóknar sinnar.
Undirskrift umsækjanda