Umsókn um dvöl á áfangaheimilinu Vernd að Laugateigi 19 í Reykjavík   Farið verður með persónuupplýsingar sem trúnaðarmál          Sækja skjal

Dags umsóknar:

  Nafn umsækjanda:    

Nafn umsækjanda		Kennitala	Fangelsi/kemur frá
Heimilisfang	Póstnúmer	Sveitafélag	Sími GSM

  Hefur umsækjandi áður búið á heimili Verndar:

□ Já    □ Nei

Hvenær

  Hvaða menntun hefur þú:

Lokið skyldunámi       □ Já    □ Nei

Annað nám

Ökuréttindi         □ Já    □ Nei

  Atvinna:

Hvar færð umsækjandi vinnu

Sími hjá atvinnurekanda

Hvenær var umsækjandi síðast í vinnu

  Hjúskaparstaða:

□ Giftur    □ Í sambúð     □ Skilin(n)     □ Börn

Fjöldi barna

Aldur barna

  Aðstoð / bætur:

Hefur umsækjandi örorkubætur      □ Já    □ Nei	Hversu miklar %
Hefur umsækjandi þegið félagslega aðstoð      □ Já    □ Nei	Þarf þú slíka aðstoð      □ Já    □ Nei
Þarf umsækjandi aðstoð við að greiða úr fjármálum/skattamálum                □ Já    □ Nei

  Meðferðir o.fl:

Hefur umsækjandi verið í áfengis/vímuefnameðferð       □ Já    □ Nei		Hvar og hvenær
Ertu virk(ur) í AA samtökunum        □ Já    □ Nei	Hversu oft ferð þú á AA fundi í viku
Notar þú lyf samkvæmt læknisráði   □ Já    □ Nei	Hvaða lyf

  Dómar:

Hefur umsækjandi hlotið skilorðsbundinn dóm  □ Já    □ Nei	Hversu oft	Lengd dóma
Hefur umsækjandi hlotið óskilorðsbundinn dóm□ Já    □ Nei	Hversu oft	Lengd dóma
Hefur umsækjandi hlotið reynslulausn              □ Já    □ Nei	Hefur umsækjandi rofið slík skilyrði              □ Já    □ Nei
Fyrir hvað ert umsækjandi nú dæmdur

  Vernd / umsókn:

Sækir umsækjandi um almenna vist á Vernd       □ Já    □ Nei	Sækir umsækjandi um að ljúka afplánun á Vernd □ Já    □ Nei
Getur umsækjandi greitt viðverugjöld á áfangaheimilinu Vernd fyrirfram       □ Já    □ Nei

  Nánasti aðstandi:                       

Nafn

Heima sími

Vinnu sími

GSM

  Annað sem umsækjandi vill taka fram:        

Umsækjandi hefur kynnt sér samkomulag/reglugerð Verndar og Fangelsismálastofnunnar dags.5. janúar 2006, sem er forsenda umsóknar, einnig heimilisreglur og reglur um afplánun á áfangaheimili Verndar. Lýsir umsækjandi samþykkan(n) að fylgja þeim í öllum liðum. Þremur vikum fyrir brottför verða heimilismenn að vera búnir að greiða að fullu viðverugjöld, verði ekki farið eftir þessu, eru forsendur viðveru brostnar. Umsækjandi ber sjálfum að fylgjast með afgreiðslu umsóknar sinnar.

_________________________________________

Undirskrift umsækjanda